|
Por favor lee con detenimiento y atención la siguiente información, es importante hacerla de tu conocimiento y tener tu autorización para seguir adelante con el registro.
En mi condición de deportista y modelo para fotografías, autorizo a Pole Fitness by Erika Cueto, también conocido como Pole Fitness Vallarta, para que fotografie y videograbe mis ejecuciones dentro de la competencia y congreso Pole Fitness Vallarta. La autorización se extiende únicamente para que incluya en cualquier soporte audiovisual para efectos de difusión de la competencia Pole Fitness Vallarta.
Por virtud de este documento el suscrito declara que es propietario integral de los derechos sobre el contenido de la presentación ejecutada y fotografías tomadas, y en consecuencia garantiza que puede otorgar la presente autorización.
La autorización que aquí se concede sobre este material tendrá un uso de carácter artístico comercial y será difundido por los medios que Pole Fitness Vallarta considere convenientes y con fines comerciales por los sistemas de televisión abierta o cerrada o cualquier otro medio de comunicación en el territorio nacional o en el exterior, si así se requiriese.
Una vez iniciado el evento, al arribar a la sede, recibirás una carta responsiva con la información que se enlista a continuación, es necesario que llenes y firmes el documento físico que el personal de Pole Fitness Vallarta te proporcionará, sabemos que contaremos con tu participación.
NOMBRE: _____________________________________________________________________
DIRECCIÓN: ___________________________________________________________________
COLONIA: _____________________________________________________________________
PAÍS o ESTADO: ________________________________________________________________
TEL. PARTICULAR:_________________________ _____________________________________
TEL. PARIENTE O FAMILIAR: ______________________________________________________
EMAIL: ___________________________ ____________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO _____/______/______ Edad: ________
Por medio del presente documento, en mi carácter de: Atleta ( ) y/o Padre o Tutor ( ) ó Entrenador ( ); declaro que:
He leído y me comprometo a respetar lo establecido en la Convocatoria correspondiente y demás lineamientos aplicables a la 4ta Competencia Nacional & 2ndo Congreso Internacional Pole Fitness Vallarta, que se llevará a cabo del 18 al 23 de noviembre de 2014 en Puerto Vallarta, Jalisco, México.
Estoy completamente consciente de que realizar actividades deportivas implica un riesgo de accidentes y/o lesiones. Doy fe de que yo (o el atleta a mi cargo), _______________________ me encuentro en excelentes condiciones físicas y puedo participar en todas las actividades físicas y deportivas relacionadas con la 4ta Competencia Nacional & 2ndo Congreso Internacional Pole Fitness Vallarta; asimismo, dado que me están permitiendo participar en este evento, estoy de acuerdo de asumir la completa responsabilidad y riesgo de cualquier lesión que pueda resultar de mi participación en dicho evento.
En caso de tener (o el atleta a mi cargo) una situación médica relacionada con mi salud preexistente como alergias, enfermedad, etc. que potencialmente me pudiera prohibir o limitar mi participación en estos eventos, declaro que dichos padecimientos son:
__________________________________________________________________________________________________________
Adicionalmente, eximo, deslindo y estoy de acuerdo en no levantar ninguna demanda por ninguna causa a ninguno de los participantes o staff de la 4ta Competencia Nacional & 2ndo Congreso Internacional Pole Fitness Vallarta, ni a ninguno de sus empleados, y voluntarios; esto incluye a mi persona y mi familia, por cualquier daño, robo, lesión personal, muerte accidental o cualquier otra situación que pueda resultar de mi participación en los la 4ta Competencia Nacional & 2ndo Congreso Internacional Pole Fitness Vallarta (y que posiblemente haya podido ser causada por negligencia de alguna de las partes mencionadas en este párrafo en cualquier momento que haya sucedido).
Extiendo el permiso y autorización para (o el atleta a mi cargo) recibir atención médica de primeros auxilios o el tratamiento prolongado que sea necesario, y de la misma forma (señalado en el párrafo anterior) estoy de acuerdo a no levantar demanda alguna a nadie relacionado con dicho evento.
Juro ser la persona mencionada en este documento, o el tutor, padre o madre de dicha persona, y ejecuto esta carta responsiva por mi propia cuenta (o por cuenta del atleta a mi cargo). Estoy de acuerdo con los términos y condiciones de esta carta responsiva y que estoy sujeto a los mismos.
Soy mayor de edad y estoy firmando este documento libremente y de mi propia voluntad, sin la coerción de otras personas o instituciones.
Adicionalmente, entiendo que el practicar deporte o actividades físicas viene con un riesgo relacionado de lesiones personales o daños a instalaciones. Con respecto a lo mismo, voluntariamente doy permiso y autorizo que yo (o el atleta a mi cargo) participe en los la 4ta Competencia Nacional & 2ndo Congreso Internacional Pole Fitness Vallarta y estoy de acuerdo en asumir dicho riesgo y responsabilidad completamente de cualquier lesión y daño que resulte de mi participación.
Autorizo a los doctores, entrenadores y consultores médicos de la 4ta Competencia Nacional & 2ndo Congreso Internacional Pole Fitness Vallarta a evaluarme y tratar cualquier lesión que ocurra durante los mismos. Adicionalmente, entiendo que ellos tienen la autoridad prohibirme o eliminar mi (o la del atleta a mi cargo) participación de este evento (debido al riesgo de mi lesión y la afectación de otros asociados con este evento).
He leido el documento y lo entiendo perfectamente; al firmarlo, estoy cediendo mis derechos legales relacionados con este evento.
NOMBRE: ______________________________________________________________________
DIRECCIÓN: ____________________________________________________________________
COLONIA: ______________________________________________________________________
PAÍS o ESTADO: _________________________________________________________________
TEL. PARTICULAR:_______________________________________________________________
TEL. PARIENTE O FAMILIAR: _______________________________________________________
EMAIL: ________________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO _____/______/______ Edad: ________
Firma de Padre o Guardian ________________________________________
Fecha ___________________
Firma de Participantes (si es mayor de edad) ___________________________________
Fecha ___________________
Numero de contacto en caso de emergencia:_________________________________
|